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1 . Allgemeine Erläuterung zum Hydrocephalus

Unter Hydrocephalus versteht man eine Erweiterung der inneren und äusseren Liquorräume des Gehirns aufgrund einer Liquorzikulationsstörung. Ätiologisch unterscheidet man den sogenannten Verschlusshydrocephalus vom aresorptiven Hydrocephalus. Eine Sonderform ist der sogenannte Normaldruckhydrozephalus, eine Form der Liquorzirkulationsstörung im Alter, die hier nicht beschrieben wird.

Im Inneren des Gehirns befinden sich Ventrikel (Hirnkammern), die untereinander verbunden sind. In den Ventrikeln wird Liquor (Hirnwasser) gebildet, der über diese inneren Liquorräume abfliesst und mit den sogenannten äusseren Liquorräumen (Zisternen, Subarachnoidalraum) verbunden ist.
Der in den Ventrikeln gebildete Liquor wird in den äusseren Liquorräumen resorbiert (vom Körper wieder aufgenommen) so dass eine Art Liquorkreislauf stattfindet. Die täglich gebildete Menge an Liquor beträgt etwa 300 ml.
Kommt es zu einer Liquorabflussbehinderung im Ventrikelsystem oder zu einem Ungleichgewicht zwischen Produktion und Resorption staut sich der Liquor in den Ventrikeln und wir sprechen vom Hydrocephalus.

Bei Säuglingen und Kleinkinder fällt ein Hydrocephalus durch Zunahme des Kopfumfangs, dem Hervortreten der vergrösserten Fontanellen und vermehrte Füllung der oberflächlichen Kopfvenen auf. Bei Kindern und Erwachsenen können Unruhezustände, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen erste Warnsymptome eines Hydrocephalus sein. Im weiteren Verlauf können sich neurologische Störungen wie Doppelbilder, Gangunsicherheit und Blasenstörung einstellen.
Häufig ist die Merkfähigkeit und Konzentration gestört und viele Patienten klagen über vermehrte Müdigkeit und Vergesslichkeit.

Neben der klinischen Untersuchung spielen bildgebenden Verfahren eine Hauptrolle bei der Diagnosestellung. Die Computertomographie (CCT) und die Kernspintomographie (MRT) sind hierbei am wichtigsten. Sie geben Aufschluss über die Ursache des Hydrocephalus.

Als Behandlungsmöglichkeiten werden in unserer Klinik verschiedene Operationsverfahren angewandt. Klassischerweise kann ein Hydrocephalus mit einem Shunt operativ versorgt werden. Ein Shunt ist ein Schlauchsystem, das in den Körper eingeführt werden kann. Der Schlauch wird dann in das Ventrikelsystem eingeführt , sodass das überschüssige Hirnwasser über ein Auslassventil in den Bauch abfliessen kann.


2 . Neuroendoskopie bei Patienten mit Hydrocephalus (auch Ventrikelustomie genannt)

In speziellen Fällen können wir weitere Operationsverfahren anbieten, die Vorteile für den Patienten bieten. In der Marburger Neurochirurgie mitentwickelt worden sind endoskopische Verfahren zur Behandlung des Hydrocephalus, die entweder alleine oder in Kombination mit der Mikrochirurgie angewandt werden.(siehe Handwerkszeug).

Die Endoskopie erlaubt die Betrachtung und Operation innerhalb von Körperhöhlen. Über ein kleines Bohrloch, das als Schlüsselloch dient kann das Endoskop eingeführt werden um vor Ort zu behandeln.

Endoskopische Behandlungen des Verschlußhydrocephalus
Das Ventrikelsystem bietet sich als präformiertes Hohlraumsystem bei pathologischen Veränderungen, wie etwa dem Verschlußhydrocephalus für neuroendoskopische Interventionen an.
Bereits 1910 wurde die erste endoskopische Plexusverödung von L´Espinasse vorgenommen. Zu diesem Zeitpunkt und in den Jahren danach mußten Bemühungen, das Krankheitsbild des Wasserkopf durch endoskopische Operationsverfahren zu behandeln, an den hierzu ungeeigneten Operationstechniken und an nicht geeigneten neuroendoskopischen Operationsinstrumenten scheitern.
Zudem wurde mit der Entwicklung und Einführung spezieller liquorableitender Shuntsysteme in den 50-er und 60-er Jahren eine Standardisierung der Wasserkopfbehandlung erreicht.
Komplikationen, die mit der Implantation dieser Systeme verbunden sind, wie etwa Dysfunktionen, Thrombosierung, Infektion, Überdrainage und Slit-Ventrikel-Syndrom, haben die endoskopische Ventrikulostomie als Behandlungskonzept des Verschlußhydrocephalus wieder in die Diskussion kommen lassen, zumal mit der Verfügbarkeit moderner Endoskopietechnologie instrumentelle Probleme weitestgehend ausgeräumt sind.
Beim Verschlußhydrocephalus sind die Resorptionsmechanismen für den Liquor cerebrospinalis intakt. Es ist daher folgerichtig, sogenannte innere Shuntmethoden anzuwenden.

Bei der Ventrikulostomie wird in den meisten Fällen am Boden des III. Ventrikels in endoskopischer Technik unter Zuhilfenahme von Zusatzinstrumenten wie etwa eine Mikroelektrode für die Anwendung von bipolarem Strom und einem Ballonkatheter ein etwa 6 mm großes Stoma geschaffen, so daß der Liquor auf physiologischem Wege in die Fossa interpenduncularis abgeleitet werden kann. Geeignet für dieses Verfahren sind alle Formen des Verschlußhydrocephalus.

Neuroendoskopische Eingriffe – Historischer Abriss der Neuroendoskopie
Endoskopische Operationsverfahren sind innerhalb der Neurochirurgie nicht neu. Bereits 1910 wurde erstmalig von V.L.`Espinasse ein endoskopischer Eingriff zur Behandlung des Verschlußhydrocephalus eingesetzt. Walter Dandy und Jason Mixter folgten in den Jahren 1922 und 1923. So waren 1923 die Grundlagen der endoskopischen Behandlung des Verschlußhydrocephalus gelegt.
Es können die endoskopischen Operationen der Jahre bis 1960 als Versuche gewertet werden, die Behandlung des Verschlußhydrocephalus auf endoskopischem Weg zu vervollkommnen. Die von Punam 1934 und Scarff 1935 und 1952 vorgelegten Ergebnisse ihrer Hydrocephalusbehandlung waren zwar ermutigend, lieferten letztlich aber doch keine so überzeugenden Ergebnisse, um sich geen die revolutionierenden Erfolge der ersten ventrikulo-atrialen und –peritonealen Shunts durchzusetzen.
Die Bemühungen von Guiot, die Endoskopie unter anderem auch in die Hypophysenchirurgie einzuführen, scheiterten letztlich ebenso wie bei anderen Indikationen an den technischen Schwierigkeiten.
So blieben die 70er Jahre dem Experimentieren vorbehalten, ohne daß es zu einer wirklich brauchbaren klinischen Indikation für die Endoskopie gekommen war.
Ogata und **beep**ushima führten 1965 sowie 1973 das erste starre Enzephaloskop bzw. das erste bewegliche und steuerbare Endoskop in die Neurochirurgie ein. Auch diese Bemühungen fanden keine größere Beachtung.
Die Einführung des Mikroskopes und die Verbesserung der mikrochirurgischen Technik standen ganz im Vordergrund des neurochirurgischen Interesses. Dies änderte sich erst Mitte der 80er Jahre, nachdem das Mikroskop selbstverständliches Werkzeug in den neurochirurgischen Operationssälen geworden war.
Mit der Einführung von CT und MRT-gesteuerter Stereotaxie sowie Neuronavigation und der Verbesserung der signaltechnischen Bildübertragung in der Chirurgie erwachte auch wieder das Interesse am endoskopischen Verfahren.

Wir haben 1988 die Endoskopie in die stereotaktische Neurochirurgie eingeführt und die Kombination dieser Operationsmethoden wird von uns als minimal invasive endoskopische Neurochirurgie bezeichnet.
Die minimal invasive endoskopische Neurochirurgie umfaßt alle Eingriffe, bei denen unter Anwendung endoskopischer Operationstechniken eine größere Kraniotomie oder Eröffnung des Spinalkanals vermieden werden kann.

Indikationen für neuroendoskopische Eingriffe
Von 1988 bis 1999 haben wir mit anderen nationalen und internationalen Arbeitsgruppen die folgenden Indikationen für MIEN definiert:

Endoskopische "Third Ventriculostomy" bei Verschlußhydrocephalus
Endoskopische Ausräumung von intrazerebralen und intraspinal zystischen Prozessen
Endoskopische Ausräumung von intrazerebralen Hämatomen
Endoskopische Ausräumung von intrazerebralen Abszessen
Endoskopische Ausräumung von septierten chronisch subduralen Hämatomen
Eingriffe an intra- und juxtamedullären Prozessen im Rückenmark (Adhäsiolyse, Syringomyelie)
Endoskopische Ausräumung von Bandscheibenvorfällen
Endoskopische Behandlung des Carpaltunnelsyndroms
Endoskopisch unterstützte Mikrochirurgie
Das operative Vorgehen bei diesen Indikationen ist mittlerweile weitestgehend standardisiert, wobei eine Vielzahl unterschiedlicher Instrumente zur Anwendung kommen.
Insgesamt wurden in der Klinik für Neurochirurgie der Philipps-Universität Marburg bisher über 400 neuroendoskopische Eingriffe bei unterschiedlichen Indikationen durchgeführt.

PD Dr. med. Dieter Hellwig
Oberarzt der Klinik für Neurochirurgie

Dr. med. Thomas Riegel
Assistenzarzt der Klinik für Neurochirurgie

gefunden von Sonja (Homepage der Uniklinik Marburg - Neurochirurgie inklusive Abbildungen!)