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Normaldruckhydrocephalus

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Operative Therapie

Das Ergebnis nach einer Shuntoperation hängt entscheidend von der präoperativen sorgfältigen Auswahl der Patienten ab (). Laut Literaturübersicht (Hebb et al., 2001) profitierten im Mittel 59 % (Bereich 24 - 100 %) der Patienten von einem Shunt, davon 29 % (10 - 100 %) signifikant oder länger anhaltend(). Die Shunt-Komplikationsrate betrug im Langzeitverlauf 38 % (5 - 100 %) und 22 % (0 - 47 %) benötigten zusätzliche chirurgische Eingriffe. Das Risiko eines permanenten neurologischen Defizits betrug 6 % (0 - 35 %). Die multizentrische niederländische NPH Studie () unterschied vier verschiedene postoperative Verläufe: Etwa die Hälfte der Patienten besserte sich im ersten postoperativen Monat mit anschließend stabilem Verlauf. Ein Viertel der Patienten blieb unverändert oder verschlechterte sich. Die verbliebenen Patienten wiesen nur vorübergehende Verbesserungen oder stetig weiter zunehmende Besserungen auf (Boon et al., 1997, Boon et al., 1998, Boon et al., 1999, Boon et al., 2000, Boon et al., 1998).

Die am häufigsten angewandte Therapie des NPH zur Regulation der Liquorzirkulation besteht in der Implantation eines Shuntes mit zwischengeschaltetem Ventil aus einem der Seitenventrikel zum rechten Vorhof (ventrikulo-atrialer Shunt) oder in die Bauchhöhle (ventrikulo-peritonealer Shunt) mit dem Ziel des Druckausgleiches zwischen Liquorräumen und Hirnparenchym (). Bei jüngeren Patienten ist im Hinblick auf mögliche systemische Komplikationen dem ventrikuloperitonealen Shunt der Vorzug zu geben (). Das therapeutische Fenster zwischen Über- und Unterdrainage ist eng. Verstellbaren Ventilen ist daher der Vorzug zu geben (). Bei einzelnen Patienten ist es sinnvoll, zusätzlich hydrostatische Anti-Siphon Devices zu verwenden. Eine neue Alternative zu den konventionellen Ventilen sind nicht-verstellbare hydrostatische Ventile, die möglichweise die Ausbildung von Hygromen senken (Kiefer et al., 2000).

Die Shuntbehandlung des NPH ist ein dynamischer Prozess. Zunächst wird eine Senkung des intraventrikulären, unterhalb des im Sinus sagittalis superior vorhandenen Druckes erreicht. Das Parenchym füllt sich wieder auf und die Ventrikelgröße nimmt ab. Sobald eine normale Ventrikelgrösse (unter Berücksichtigung des Alters) erreicht ist, muss ein normaler Druck hergestellt werden, um die Entstehung extraaxialer Hämatome und sogenannten "slit ventricles" zu vermeiden.

Für die Bemessung der Druckstufe der verwendeten Ventile gibt es unterschiedliche Empfehlungen. Eine mögliche Vorgehensweise ist es, initial postoperativ den Druck auf niedrige Werte einzustellen. Eine Überdrainage wird andererseits am sichersten dadurch vermieden, wenn initial eine höhere Druckstufe gewählt und danach gegebenenfalls herunterreguliert wird. Anpassungen müssen in beiden Fällen im weiteren Verlauf, abhängig von der Entwicklung der klinischen Symptomatik und der bildgebenden Diagnostik, vorgenommen werden

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